ประเภท :
 
กรุณากรอกข้อมูลให้ชัดเจนเพื่อใช้ในการดำเนินการ
       
ชื่อ-นามสกุล ผู้ร้องเรียน*   
วันที่เกิดเหตุ* (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.) เวลาทีเกิดเหตุ*  :   น.
สถานที่เกิดเหตุ*


 
วัตถุประสงค์ผู้ร้องเรียน
ว่ากล่าวตักเตือน ดำเนินการตามกฏหมาย อื่นๆ 
 
ท่านต้องการให้ติดต่อกลับเรื่องที่ร้องเรียนหรือไม่
ไม่ต้องการ ต้องการ
 
ช่องทางที่ท่านต้องการให้ติดต่อกลับ
ที่อยู่ที่ติดต่อ
โทรศัพท์มือถือ/SMS
โทรศัพท์บ้าน
e-mail address